ზოგადი მიმოხილვა
დაზღვევის რეგისტრირება შტატებში საკმაოდ მარტივად ხდება, ამისათვის საჭიროა ლეგალურად იყოთ ქვეყანაში, ან მოასწროთ მანამდე დარეგისტრირება სანამ ჯერ კიდევ არ დაგირღვევიათ ვიზა. იმისათვის რომ გქონდეთ დაზღვევა, აუცილებელია PRUCOL სტატუსი, ანუ გქონდეთ საბუთები გაგზავნილი თავშესაფრის მოთხოვნაზე და გაგაჩნდეთ A-number.
2016 წლიდან ნიუ-იორკის შტატის სენატის გადაწყვეტილებით, ყველას მათ, ვისაც 23,540$-ი ან ნაკლები აქვს შემოსავალი, შეუძლია ისარგებლოს უფასო სამედიცინო დაზღვევით. სამედიიცნო დაზღვევის მისაღებად უნდა მიხვიდეთ ნებისმიერი სადაზღვეო კომპანიის ოფისში და დარეგისტრირდეთ “Essential Plan”-ზე ანუ საბაზისო სამედიცინო სადაზღვეო პაკეტი. ამისათვის თქვენ დაგჭირდებათ: მოქმედი პასპორტი, რომელშიც სავიზო პერიოდი არაა დარღვეული, საიმიგრაციო სააგნეტოდან მიღებული წერილი სადაც დასტურდება თქვენი საქმის განხილვის პროცესი და ე.წ. A-number-ი.
ხოლო, იმ ადამინებისთვის, ვისაც ჯერ არ გაუგზავნია საბუთები საჭიროა მხოლოდ მოქმედი პასპორტი ვიზით. თუმცა, პრეზიდენტ ტრამპის არჩევის შემდეგ განვითარებული მოვლენების ფონზე, ხშირია უარი უბრალოდ ტურისტებისთვის დაზღვევის გაცემისას.
HASA არის სპეციალური პროგრამა, რომლის ფარგლებში ნებისმიერი პირი, რომელსაც აქვს ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსი (აივი), მკურნალობა ხდება აბსოლუტურად უფასოდ. ამისთვის საჭიროა ტესტირების ჩატარება და რეგისტრაციის რამდენიმე ფორმის შევსება, შემდეგ კი თქვენზე იზრუნებს ნიუ-იორკის შტატი.
სამწუხაროდ, არ მაქვს ინფორმაცია არალეგალი იმიგრანტებისთვის როგორც ხდება სადაზღვეო სერვისების მიღება. თუ ჩვენ რომელიმე მკითხველს აქვს გამოცდილება ანდა ინფორმაცია, მოხარული ვიქნებით თუ გაგვიზიარებთ და უკუკავშირის საშუალებით მოგვაწვდით ინფორმაციას. მოხლოდ ის შემიძლია გითხრათ, რომ იმ ადამიანებს, ვისაც არანაირი სტატუსი არ გააჩნია, არსებობს HHC მომსახურების პაკეტი.
ქვემოთ მოცემული ზოგიერთი ლინკი რუსულ ენაზეა, რადგანაც ემიგრანტებისა და იმიგრანტების უმრავლესობას ამ ენაზე უადვილდება ინფორმაციის მიღება.
“Essential Plan”-ის შესახებ დამატებითი ინფორმაციის მისაღებად გადადით ბმულზე.
“Emergency Medicaid”-ის შესახებ დამატებითი ინფორმაციის მისაღებად გადადით ბმულზე
დამატებითი ინფორმაცია HHC პაკეტის შესახებ
ზოგადი ინფორმაცია იმიგრანტებისთვის სამედიცინო სერვისების მისაღებად
დამატებითი ინფორმაცია HASA პროგრამის შესასხებ
ჯანმრთელობის დაზღვევა საკმაოდ ვრცელი და დამაბნეველი თემაა. საკმაო დრო დამჭირდა სანამ თავად გავერკვიე ამ ყველაფერში. თავიდანვე უნდა იცოდეთ, რომ ა.შ.შ-ში ჯანდაცვის სისტემა სრულიად დამოუკიდებელია სახელმწიფოსგან და ის 100%-ით კერძო მეწარმეა.
მოკლედ და ლაკონურად რომ ავხსნა, დაზღვევა ნიშნავს შემდეგს; იხდი ახლა რომ შემდგომში უფრო მეტის გადახდა არ დაგჭირდეს. სადაზღვეო კომპანიას უხდით ყოველთვიურ გადასახადს და შემდგომ როდესაც თქვენ დაგჭირდებათ სამედიცინო დახმარება იხდის სადაზღვეო კომპანია. როდესაც ყიდულობთ სადაზღვეო პაკეტებს, თავად განსაზღვრავთ სამედიცინო პრობკლემის შემთხვევაში რამდენი უნდა გადაიხადოთ და რამდენს გადაიხდის სადაზღვეო კომპანია – ეს ყველაზე მნიშვნელოვანი მომენტია, რადგანაც თუ თავის დროზე არ მიაქცევთ ყურადღებას ამ პუნქტებს, შემდგომში ვერც სასამართლო გიშველით და ვერც ჯანდაცვის მინისტრი.
შეიძლება ვინმემ იკითხოთ – “რა საჭიროა ეს დაზღვევა, არ ვგრძნობ თავს ცუდად და ჯანმრთელობაც კარგი მაქვს” პირველ რიგში პასუხი შემდეგია – Affordable Care Act-ს მიხედვით, რომელიც ხალხში ცნობილია როგორც ობამაქეარ, ქვეყანაში ნებისმიერი ლეგალურად მყოფი ადამიანი, ვალდებულია იქონიოს სამედიცინო დაზღვევა. 2016 წლის შემდეგ ჯარიმა დაზღვევის უქონლობაზე შეადგენს წლიური შემოსავლის 2,5%-ს ან 896$ და ეს ოჯახის თითოეული წევრის ჯარიმაა.
სადაზღვეო პაკეტის მიღების რამდენიმე გზა არსებობს, ქვემოთ შემოგთავაზებთ მოკლ მიმოხილვას.
- თუ თქვენ სიღარიბის ზღვარსქვემოთ ხართ, უმუშევარი ხართ ან შეზღუდული/განსხვავებული შესაძლებლობების მოქალაქე ხართ – სახელმწიფო მთლიანად გადაგიხდით სადაზღვეო ხარჯებს.
- თუ თქვენ დასაქმებული ხართ, მაგრამ დამსაქმებელი არ გაზღვევთ, მაშინ თავად უნდა იყიდოთ პოლისი, რისი საფასურის ნაწილსაც დაგიფარავთ სახელმწიფო.
- თუ დასაქმებული ხართ, თქვენს დამსაქმებელს შეუძლია გადაიხადოს თქვენი სადაზღვეო პოლისის ნახევარი ან სრული ღირებულება.
- თუ თქვენ დასაქმებული ხართ და გამოიმუშავებთ საშუალო ან საშუალო ფენაზე მეტს, მაშინ თქვენ ვალდებული ხართ თავად იხადოთ სადაზღვეო პოლისის ღირებულება.
- თუ თქვენ ხართ 65+ წლის მაშინ სახელმწიფო იხდის თქვენი პოლისის თანხას, ამ დროს თქვენ ისარგებლებთ Medicare-ის მომსახურებით.
როგორ მუშაობს სადაზღვეო კომპანია; მაგ. თქვენ გაქვთ ფიდელისის დაზღვევა. ფიდელისი გიგზავნით პლასტიკურ ბარათს, სადაც დეტალურად არის გაწერილი ინფორმაცია თქვენზე და გასაწევი ხარჯის გაზიარებაზე ან სრულად დაფარვაზე. მიდიხართ ნებისმიერ კლინიკაში ან გადაუდებელი დახამრების ცენტრში და მიმღებში ექიმთან ეწერებით, თქვენ აწვდით თქვენი სადაზღვეო კომპანიის ბარათს, რის შემდეგ მიმღებში ჩაიწერენ მათთვის საჭირო ინფორმაციას, თქვენ კი შეგიშვებენ ექიმთან. ამ დროს, როდესაც თქვენ ექიმთან ხართ, მიმღები ამოწმებს ინფორმაციას თქვენს სადაზღვეო კომპანიასთან. ექიმის კაბინეტიდან გამოსულს, თქვენ გატყობინებენ გჭირდებათ რამის გადახდა ან დამატება ანდა შეგიძლიათ სახლში წასვლა. მას შემდეგ რაც დატოვებთ კლინიკას, თქვენთვის გაწეული მომსახურების შესახებ ინფორმაცია ეგზავნება თქვენს სადაზღვეო კომპანიას, რის შემდეგ ის ფოსტის საშუალებით გიგზავნით ამ მომსახურების ნიხრს. ასევე, სადაზღვეო კომპანია გატყობინებთ რამის გადახდა გჭირდებათ თუ ის ფარავს სრულად, თუ რამის გადახდაზე უარი განაცხადა სადაზღვეომ თავად მოგიწევთ ის დაფაროთ. კლინიკა გამოგიგზავნით რეკვიზიტებს სადაც უნდა გაგზავნოთ ჩეკი ან გადარიცხოთ დავალიანება.
სად ყიდულობენ დაზღვევას? სანამ Affordable Care Act -ს მიიღებდა მთავრობა, მანამდე ყველა სადაზღვეო კომპანია თავისით ყიდდა პოლისებს, მაგრამ ACA-ს შემდეგ ყველა კომპანიის შეთავაზება ერთად განთავსდა ერთ საიტზე, თუმცაღა ზოგიერთი შტატი შეეწინაღმდეგა ფედერალურ მთავრობას, და საიტის საკუთარი ვერსიები აამუშავა. ნიუ-იორკის შტატისთის არის შემდეგი საიტი
როდის ყიდულობენ სადაზღვეო პოლისებს? შესძლოა ვინმეს სასაცილო და უაზრო კითხვათ მოეჩვენოს, თუმცა, ადრე სანამ ACA-ს მიიღებდნენ როდესაც გინდოდათ მაშინ ყიდულობდით პოლისს და სადაზღვეუ კომპანიას როცა უნდოდა მაშინ ზრდიდა მომსახურების ფასებს. ახლა როდესაც ACA-ი მუშაობს, სადაზღვეო კომპანიებს ეაკრძალათ ფასების თავის გემოზე ცვლა და მხოლოდ წელიწადში ერთხელ შეეძლებათ. 15 ნოემბრიდან 15 თებერვლამდე – ეს ის თარიღია როდესაც ტქვენ კონტრაქტს განაახლებთ სადაზღვეო კომპანიასთან ან იყიდით ახალ პოლისს და სადაზღვეოსაც ფასის ცვლილება მხოლოდ ამ დროს შეუძლია.
- HMO პოლისის დროს თქვენ მხოლოდ სადაზღვეო კომპანიის ქსელის შიგნით შეგიძლიათ მიიღოთ მომსახურება და ასევე უნდა აიყვანოთ თერაპევტი/ოჯახის ექიმის ანალოგი, რომელიც მოგცემთ მიმართულებას თუ გჭირდებათ რაიმე გამოკვლევა.
- PPO პოლისის დროს თქვენ შეგიძლიათ მიიღოთ მომსახურება ქსელში და ქსელის გარეთ, თუმცა სავარაუდოდ მოგიწევთ თანხის დამატება ქსელსმიღმა მიღებული სერვისების გამო. ამ პოლისის ქონისას თქვენ არ გჭირდებათ თერაპევტის მიმართულება, თავად შეგიძლიათ მიაკითხოთ კონკრეტულ ექიმს. როგორც წესი ამ კატეგორიის პოლისები ყველაზე ძვირია.
- EPO პლისი შეიძლება ითქვას რომ იგივეა რაც HMO , თუმცა არის მინიმალური სხვაობა. ამ პოლისით არაა სავალდებულო თერაპევტის ყოლა, თუმცა მხოლოდ ქსელში შეგიძლიათ მომსახურების მიღება და გადაუდებელი სიტუაციისას ქსელსმიღმა კლინიკებშიც.
არსებობს კიდევ სხვა ტიპის სადაზღვეო კატეგორიები როგორიც არის POS, PFFS და აშ, თუმცა სადაზღვეო ბაზრის 80% უკავია HMO და PPO კატეგორიის პოლისებს.
რით განსხვავდება სხვადასხვა სადაზღვეო პოლისები? პოლისები შესაძლოა ნახოთ მრავალეფორავნი, თუმცა ქვემოთ ჩამოვთვლი იმ მნიშვნელოვან ასპექტებს რაც მისი არჩევისას უნდა მიაქციოთ ყურადღება.
სადაზღვეო კომპანიების უმრავლესობა გთავაზობთ HMO და PPO კატეგორიის პოლისებს.
სადაზღვეო კომპანიის მომსახურების ქსელი – კონკრეტული ექიმები, ფარმაცევტები/აფთიაქები და კვლევითი ცენტრები რომლებსაც აქვთ დადებული ხელშეკრულება თქვენ სადაზღვეო კომპანიასთან.შესაძლოა რომელიმე კლინიკაში მიხვიდეთ, ისინი კი თქვენს სადაზღვეო კომპანიას არ ემსახურებიან. ასეთ შემთხვევებში გაცილებით უფრო ძვირი დაგიჯდებათ სერვისი მიღება, ამიტომ, როდესაც გადაწყვეტთ ახალ კლინიკაში მისვლას ან სხვა ექიმთან ვიზიტს, აუცილებლად დარეკეთ და იკითხეთ, ემსახურებიან თუ არა თქვენს სადაზღვეო კომპანიას.
Premium – ეს არის სადაზღვეო კომპანიისთვის ყოველთვიურად გადასახდელი თანხა. ყველა კომპანიას სხვადსხვა პრემიუმი აქვს, საშუალოდ ადამიანზე 180-500$ ჯდება.
არაანაზღაურებადი და გაუზიარებელი თანხები. ყურადღება მიაქციეთ ამას, რადგანაც მნიშვნელოვანი ინფორმაციაა, როდესაც ირჩევთ პოლის, ზოგიერთი მომსახურება შესაძლოა არ ანაზღაურდებოდეს, ან რაიმეს გადახდაში შეგეზიაროთ სადაზღვეო კომპანია.
- co-pay ანუ თანადაფინანსება. ეს არის ფიქსირებული თანხა, რომელსაც თქვენ იხდით ექიმის ან გადაუდებელი მედიცინის ცენტრში ვიზიტისას. მაგალითად ექიმთან ვიზიტი დაგიჯდებათ 40$ დანარჩენს კი პოლისი დაფარავს, ან 100$ დაგიჯდებათ გადაუდებელი ცენტრის ხარჯი, დანარჩენს პოლისით დაფარავთ. თუმცა ზოგიერთი პოლისი არ ითვალისწინებს თანადაფინანსებას.
- Deductible – გამოქვითვა – ამ დროს თქვენ იხდით გაწეული მომსახურების საფასურს, ხოლო სადაზღვეო კომპანია მოგვიანებით აგინაზღაურებთ გაწეულ ხარჯს.
- co-insurance -თანადაზღვევა – ამ დროს შესაძლებელია თქვენ იხდიდეთ ხარჯის მხოლოდ 20%-ს დანარჩენს კი სადაზღვეო კომპანია ფარავდეს.
- out-of-pocket maximum – ამ ტერმინს გამართულ ქართულ ენაზე ვერ მოვუძებნე შესატყვი, ასე რომ დავტოვოთ როგორც არის 🙂 როდესაც ხედავთ ამ ტერმინს, ეს ნიშნავს იმ თანხის მაქსიმალურ ოდენობას, რასაც 1 წლის განმავლობაში დაგიფარავთ სადაზღვეო კომპანია. თუ თქვენ მთლიანად დაფარეთ ეს out-of-pocket maximum თანხა, მაშინ ზემოთ ჩამოთვლილი ტერმინები კარგავს აქტუალობას და სადაზღვეო კომპანია 100%-ით გიფარავთ ხარჯს – ძალიან მნიშვნელოვანი ფაქტორია!
- მომსახურებისა და მედიკამენტების დაფინანსება – ყველა სადაზღვეო კომპნიას აქვს უშველებელი სია რას არ დააფინანსებს ან რას დააფინანებს. ყურადღებით უნდა გაეცნოთ ამ სიას, რომელიც მედიკამენტებზეც და პროცედურებზე ვრცელდება. ზოგიერთი სადაზღვეო პოლისი სტომატოლოგიასა და ოფთალმოლოგიასაც ფარავს. როგორც წესი ყველა პოლისის ამ მომსახურებას არ ფარავს. დაზღვევიდან რამდენიმე დღეში ფოსტით მოგივათ სრული ჩამონათვალი იმ სერვისებისა და პროცედურებისა რასაც კონკრეტულად თქვენი პოლისი დაფარავს, როგორც წესი 100+ გვერდია ხოლმე 🙂 ასევე შეგიძლიათ თქვენი მზღვევი კომპანიის საიტზეც ნახოთ ეს სიები. თუ აღმოაჩენთ, რომ პოლისი რომელიმე წამალს არ ფარავს, ეცადეთ იმ ექიმთან ერთად გაარკვიოთ თუ რომელი წამლით შეგიძლიათ ჩაანაცვლოთ. კიდევ ერთხელ, ყურადღებით უნდა წაიკითხოთ ხელშეკრულება სანმ მოაწერთ ხელს, წინააღმდეგ შემთხვევაში სულ მცირე 1 წელი მოგიწევთ თმენა, ან დარღვევის შემთხვევაში თავად მოგიწევთ ყველაფრის ანაზღაურება.
იმედია ამომწურავი ინფორმაცია მიიღეთ, მოხარული ვიქნები რჩევებს/შენიშვნებს თუ გამიზიარებთ. თუ რამის დამატება გნებავთ საკუთარი გამოცდილებიდან ან მე არ დავწერე და გამომრჩა, ნუ მოგეირდებათ გამიზიაროთ, ერთად შევქმნათ ეს გზამკვლევი და გავუადვილოთ სხვებს ცხოვრება.
